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名医开讲帕金森病不用立即治疗可以等到病程达到后再治疗

  帕金森病(Parkinson’sdisease)是一种常见的中老年神经系统退行性疾病,主要以黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成的病理变化,纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变,震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍的运动症状和嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和抑郁等非运动症状的临床表现为显著特征。我国 65 岁以上人群总体患病率为 1700/10 万,并随年龄增长而升高。

  

  什么样的患者适合脑起搏器治疗帕金森病?

  帕金森病脑起搏器治疗(DBS)的适应证里面第一条是诊断为原发性帕金森病的患者。帕金森是一个大的范畴,帕金森这个大范畴里面,绝大多数是原发的帕金森病,还有一些是比较少见的不典型帕金森叠加综合征,或者说继发性的帕金森综合征。这种继发性的帕金森综合征,或者说帕金森叠加综合征,通常都不适合选择DBS的这样一种疗法。

  原发性帕金森这些患者往往也是对复方多巴制剂这样的治疗方法非常敏感。这个敏感可能在早期的时候,相当地不错,但是随着时间的延长,这些敏感性慢慢地有所衰退。这往往也正是这个疗法最适用的人群。随着时间的推移药性不断地衰退,会出现一些药性接不上。有时候通俗地讲,叫开关现象。

  但还有一部分患者,在出现开关、药性接不上的同时,可能还会出现另外一个问题,叫做左旋多巴诱导的异动症。通俗地讲,肢体有一些控制不住的乱动,像一些舞蹈一样的动作。适应证里面还有一条,要除外一些其他严重伴发的问题。比方讲,不能有严重的痴呆、认知障碍,也不能有情绪方面特别低落,严重抑郁。

  什么时候治疗更好呢?

  这同样是一个非常关键的问题。这样的一种疗法,特别早的时候,不考虑去做,当然特别晚可能也错过了最好的手术时机。特别早的这一条不考虑,其中有一个非常重要的原因,如果这个病程没有到5年,诊断是原发性帕金森病的诊断把握性是不足够高的。有了5年的病程,很多不典型之处,就会有足够的时间展现。这样就可以在诊断上把那些不典型的帕金森叠加综合征,有更好的机会去排除,原发性帕金森病的诊断能够有更多的证据链来支撑,这点非常关键。这是5年非常重要的一个原因。

  当然,5年病程还有另外一个非常重要的原因,就是在5年之内,通常用药的效果可以相当不错。为什么在用药效果还相当不做的情况下,需要接受这样一种手术呢?跟药物治疗去比较,手术可能不具有一个同比的优势。这也是非常关键的一点。

  当然,5年的时间是不是绝对是一个下限?业界也慢慢可能会有一点点松动。因为在个别非常好的临床研究里面,也会把5年这样一个底线松动到4年。但你说4年会松动到3年,3年会松动到2年,现在的这些证据通常不会这么去做。一般来讲,还是要守住5年的这样一个底线。如果说有一些很特殊的情况,可以稍微做一点松动,但松动的前提,对他的诊断要已经有确凿的把握,而且他的一些病情特点特别需要DBS的疗法,可以考虑做一点松动。

  为什么强调是5年呢?

  在帕金森病老版的诊断标准和最近几年刚刚发表的帕金森病新版的诊断标准,里面都会强调已经有5年病程的这样一个过程当中,有很多很多的情况是不应该出现的。一旦出现了这些情况,可能就需要怀疑,可能不是一个原发的帕金森病,要考虑其他诊断的可能。这样一个不典型症状,往往没有足够时间的展现,就没有显现出来。所以这个时间会变得非常重要。这个里面时间绝大多数设的界限都是5年。5年快速进展,可能要进展到要用轮椅,或者说5年已经出现了构音、吞咽严重的一些障碍等等。

  5年还没有出现一些任何这个病相关的一些非运动症状,便秘、嗅觉减退、梦动症,还有情绪的一些改变等等。

  用DBS治疗帕金森,在2013年发表的这篇《新英格兰医学杂志》的论文里面,接受了DBS治疗,平均的病程是7.5年,最短的,底线的病程,是4年,短了一点点。这样一个7.5年的平均病程,比20年前,当时也是发表在《新英格兰医学杂志》上的一个代表作,早年的这样一个代表作的那一部分人群,接受DBS治疗的平均病程14年,足足几乎缩短了一半。所以在业界大家有一个共识,不能太早的时候考虑DBS,不到5年,你可能既没有这样的一个同比优势,其实你的诊断把握还不能那么高。但是你也没有必要等到所有的招都没有了,再去想到DBS。

  这时候,最好的一个时间窗或许已经错过了。等的时间太久,本来应该能够通过手术获得的一些生活质量的改善,症状的改善,这样的一个时机也错过了。所以在这一点上面,大家有一个共识,选择DBS的时机,可以总原来认为的平均病程10多年,现在变成了平均七、八年。只要病程上有了药性接不上,或者有异动,就已经进入到可以考虑手术的时间窗口。但最终的时机,还是需要由专业的大夫给做一个全面的综合评判,跟患者和家属一个充分的沟通以后,综合考量再做决定。

  病程是一个重要的考量,年龄也是一个非常重要的考量。年龄的下限只要是一个成年人,倒没有下限。关键是年龄有一个相对的上限,一般来讲,超过75岁以上,就不是那么特别推荐。这里面有很多的一些原因。因为超过75岁以上,他的获益和风险比可能不像年纪相对轻的人那么高。

  再有,超过75岁以上的人,可能合并其他一些问题,风险就高。比方说,认知障碍,或者说合并了其他一些内科的基础疾病的风险相对也会高。这样会影响到手术带来的获益跟风险的比例。但75岁这样一个年龄的界限,不是一个绝对的杠杆,不是说74岁就可以做,76岁就不能做。在有一些特定的情况下,是可以有一定的弹性松动的。一些特殊的症状,比方这个病人是以一个非常严重的异动症,作为他最主要的,希望医生帮助的一个诉求。或者说他有一个药物非常难以控制的严重震颤,这样的症状对于接受手术的年龄限制会松动。

  王坚:复旦大学附属华山医院神经内科副主任、主任医师、教授、博士生导师

  擅长:长期聚焦帕金森病临床、基础研究及慢病长程管理。

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